EOM Italia | La Nevralgia del Pudendo

La Nevralgia del Pudendo (NP) è una forma di dolore cronico della pelvi, tipicamente unilaterale, lungo il decorso di innervazione del nervo pudendo (glutei, perineo e genitali); questo dolore impatta in modo significativo sulla qualità di vita e sulle attività svolte dai soggetti che ne soffrono.

Il nervo pudendo è un nervo periferico pari che ha origine dalla seconda, terza e quarta radice nervosa sacrale e presenta funzioni sensitive (50%), motorie (20%) e autonomiche (30%). Dopo la sua origine radicolare procede caudalmente, attraverso il grande forame ischiatico, passando tra i muscoli piriforme e ischiococcigeo uscendo così dalla pelvi per poi rientrarvi attraverso il piccolo forame ischiatico dopo essere passato caudalmente e medialmente al legamento sacrospinoso a livello delle spine ischiatiche. Una volta rientrato si orienta anteriormente e caudo-craniale andando a inserirsi nel canale di Alcock (o canale pudendo, ove passano anche vena e arteria pudenda interna). Uscito dal canale di Alcock si dirama in tre branche: nervo della clitoride (del pene negli uomini), nervo rettale inferiore (innerva la parte esterna dello sfintere anale) e il nervo perineale che innerva lo scroto negli uomini, le grandi labbra nelle donne, parte dei muscoli elevatori dell’ano, i muscoli ischio e bulbo cavernosi. Il ruolo del nervo pudendo è essenziale per il processo di erezione e nella continenza sia fecale che urinaria.

Epidemiologia

La Nevralgia del Nervo Pudendo è una condizione spesso non riconosciuta, anche dagli stessi professionisti sanitari, e per questo motivo la sua reale incidenza ad oggi non è conosciuta. La International Pudendal Neuropathy Association stima che l’incidenza sia di 1 su 100.000 dell’intera popolazione, altri autori stimano che sia del 1% della popolazione generale, con predominanza per il genere femminile, e che sia presente anche nei bambini in cui viene correlata ad anomalie congenite. Orphanet stima che il 4% delle persone che ricorrono a diagnostica per dolore genitale siano affetti da NP, di questi circa il 70% sono di genere femminile e il 30% maschile.

Eziologia

La NP può essere provocata da un’infezione virale, una lesione meccanica o processi immunologici. In caso di lesione meccanica si parla di una condizione di intrappolamento del nervo pudendo. Quest’ultimo può avvenire in quattro differenti siti anatomici lungo il suo decorso: anteriormente al muscolo piriforme, tra il legamento sacro ischiatico e sacro spinoso, lungo il canale di Alcock e a livello dell’uscita dal canale di Alcock. Le cause comuni includono: seduta prolungata, flessione ripetitiva dell’anca (attività sportive, esercizi, jogging, ciclismo), trauma diretto (comprese cadute, incidenti automobilistici e interventi chirurgici pelvici, in particolare quando si utilizza la rete nelle riparazioni del prolasso degli organi pelvici), radioterapia (in particolare quando applicata in loco), lesioni da parto dovute allo stiramento della muscolatura pelvica dalla testa del feto o da manovre ostetriche e stitichezza cronica. Le cause rare includono tumori benigni e lesioni metastatiche della via nervosa, infezioni virali (herpes simplex, herpes zoster e HIV), sclerosi multipla e diabete.

Segni e sintomi

Il sintomo principale della Nevralgia del Pudendo è il dolore che può assumere diverse connotazioni (dolore urente, trafittivo, scarica elettrica, prurito); tipicamente si manifesta nell’area di innervazione del nervo stesso, è costante, aumenta in stazione seduta e durante il ponzamento, inoltre il soggetto può presentare allodinia. Si possono associare irritazione vescicale e intestinale. Frequente è la sensazione rigonfiamento come la presenza di oggetti sferici presenti a livello del perineo (palline).

Il soggetto colpito da NP può avere importanti ripercussioni anche emotive con frustrazione, depressione e ansia per l’impatto sulla quotidianità (sociale, emotiva e in particolare sulla sfera sessuale).

Trattamento

Generalmente possono essere prescritti farmaci antidolorifici, antinfiammatori, antiepilettici o antidepressivi associati a miorilassanti. Se inefficaci, possono essere prescritti anestetici locali e cortisonici sistemici sino ad arrivare alla iniezione peri-neurale (3 a intervalli di 4 settimane) degli stessi a livello della inserzione del legamento sacrospinoso o a livello del canale di Alcock.

Viene inoltre indicata la riabilitazione del pavimento pelvico per il trattamento dell’ipertonia della muscolatura e di eventuali problematiche posturali concomitanti. Esiste anche un approccio chirurgico di decompressione del nervo, solitamente a livello del canale di Alcock con accesso trans-perineale o accesso trans-gluteo. Il trattamento chirurgico, ad ora, risulta avere efficacia anche a 12 mesi.

Approccio osteopatico alla NP

In letteratura, sono stati pubblicati solamente tre case-report riguardanti il trattamento osteopatico nella Nevralgia del Pudendo (di cui solamente uno riguardante il genere femminile) tutti con ottimi risultati. Nel 2022 è stato redatto un ulteriore case report su una donna trattata con approccio osteopatico presso EOM Italia, anch’esso risultato efficace.

L’approccio osteopatico per la NP rappresenta una proposta terapeutica conservativa, ancora in corso di valutazione, con ottimi presupposti di efficacia. Esso prevede, dopo un’accurata anamnesi, la valutazione globale del paziente, con integrazione e correlazione tra segni, sintomi e anamnesi stessa. Successivamente sono applicate tecniche strutturali come mobilizzazioni articolari, vertebrali e manipolazioni, tecniche viscerali specifiche, craniali e tecniche di rilascio miofasciale appropriate per le disfunzioni osteopatiche riscontrate al fine di ripristinare l’equilibrio muscoloscheletrico e la omeostasi corporea, migliorare la circolazione e il flusso linfatico, ridurre l’infiammazione e alleviare la compressione o l’irritazione del nervo stesso.

La personalizzazione del trattamento e la varietà delle possibili tecniche applicabili rendono difficile una standardizzazione dell’approccio, tuttavia si possono ipotizzare alcuni passaggi fondamentali del trattamento legati a relazioni anatomiche-strutturali quali il trattamento dell’osso sacro (tecnica globale della pelvi), del canale di Alcock (rolfing del canale di Alcock), del muscolo piriforme (stretching del muscolo piriforme) e del pavimento pelvico (tecniche di riequilibrazione del perineo).