I disturbi temporo-mandibolari

Disturbi temporomandibolari

I disturbi temporo-mandibolari (DTM) sono la causa più frequente di dolore muscoloscheletrico orofacciale e la seconda condizione algica più frequente dopo la lombalgia. Rappresentano una sfida per i professionisti della salute nonostante i progressi nella ricerca scientifica. 

Introduzione 

Con disturbi temporo-mandibolari si descrivono differenti condizioni caratterizzate da un’eziologia complessa e sintomi che variano di intensità. Talvolta le manifestazioni cliniche hanno una remissione spontanea, in altri casi persistono per anni nonostante le numerose strategie terapeutiche disponibili. 

Alcuni segni e sintomi hanno un’evidente causa anatomica, altri coinvolgono la componente biopsicosociale sono associati a sintomi psicologici come ansia e depressione. 

Sono state proposte numerose strategie terapeutiche, ma pare non vi sia una soluzione univoca viste le differenti manifestazioni cliniche. In letteratura non vi è accordo sui protocolli di diagnosi e gestione, pertanto la scelta delle modalità di trattamento è influenzata dall’expertise del professionista sanitario. 

Epidemiologia 

I DTM colpiscono dal 5 al 15% della popolazione adulta anche se i sintomi associati sono stati sperimentati una volta nella vita da almeno il 50% delle persone adulte. 

La prevalenza dei disturbi temporo-mandibolari sembra essere aumentata negli ultimi anni e secondo una recente revisione (2021) ne sono affetti il 31% degli adulti e l’11% dei bambini e adolescenti. 

Queste stime sono molto influenzate dal vasto assortimento di disturbi rappresentati dai DTM e dalle differenti classificazioni adottate dai clinici; le prevalenze potrebbero inoltre essere sovrastimate da condizioni con la medesima presentazione clinica come cefalee non causate da DTM, dolore dentale, condizioni neuropatiche e disturbi otologici. 

Eziologia e sintomi 

I DTM comprendono un’ampia varietà di condizioni cliniche. 

L’eziologia è multifattoriale e può essere attribuita sia a fattori fisici sia psicosociali.  Le cause fisiche possono essere a loro volta suddivise in artogene e miofasciali, le più comuni.  

Molti ritengono che i sintomi di origine artrogena possono essere causati da una rottura interna all’ATM, generalmente di un disco articolare. Nonostante ciò non sempre causi dolore, tale evento precede una degenerazione articolare denominata osteoartrite. L’osteoartrite è associata al dolore e disfunzione dell’ATM. La gravità è stata classificata da Wilkes in 5 stadi, da clic indolore dell’articolazione (stadio I) a forte dolore dell’articolazione con grave degenerazione e cambiamenti ossei (stadio V); tale classificazione è utilizzata per selezionare le migliori opzioni di trattamento nei DTM artrogeni. 

Va evidenziato che non tutte le persone con anomalie strutturali soffrano degli stessi sintomi; in aggiunta alle cause fisiche, infatti, molti autori descrivono che alcuni profili psicologici siano particolarmente a rischio di sviluppare i disturbi temporo-mandibolari come avviene in altre condizioni algiche, come la cefalea o la lombalgia. In altre situazioni invece in presenta di DTM pre-esistenti, i sintomi possono essere esacerbati durante eventi traumatici stressanti, come l’isolamento per la pandemia da COVID-19.  

Diagnosi 

La classificazione in DTM artrogena, miogena o di origine mista è utile per orientare il medico nell’appropriato percorso nelle fasi iniziali della gestione. Tuttavia, è necessario adottare criteri più specifici, soprattutto se la gestione non è di tipo conservativa.  

Oggi i criteri diagnostici per i disturbi temporo-mandibolari (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders – DC/TMD) sono lo strumento più utilizzato per la valutazione e la classificazione dei DTM. 

Il DC/TMD prevede due assi per la valutazione vista la componente strutturale e biopsicosociale dei DTM; l’Asse-I prevede un esame fisico di articolazione e muscolatura, mentre l’Asse-II prevede la valutazione dello stato psicologico della persona. 

Esistono 12 differenti diagnosi di DTM secondo l’Asse I che sono suddivise in condizioni dolorose e non dolorose (Tabella). 

La classificazione include anche cause meno comuni che includono fratture dell’ATM, manifestazioni di malattie sistemiche, oltre che malattie rare come neoplasie o disturbi dello sviluppo. 

La maggior parte dei clinici che curano il dolore orofacciale ritiene che l’esame clinico sia il più cruciale processo di diagnosi di DTM. La localizzazione del dolore e l’eventuale diffusione oltre i confini del muscolo è confermata dalla palpazione, che viene eseguita a riposo e durante la funzione mandibolare. Si indaga inoltre la presenza di clic o crepitii e si misura il range di apertura della bocca

All’esame obiettivo, qualsiasi deviazione della mandibola può indicare la presenza di un’ostruzione al movimento del condilo mandibolare in rotazione e/o traslazione. Un aggiuntivo esame intraorale è normalmente eseguito per escludere eventuali patologie della mucosa del cavo orale e della regione orofaringea, nonché per valutare lo stato della dentatura. 

In aggiunta all’esame clinico, gli esami strumentali sono considerati un utile coadiuvante nella diagnosi di disturbi temporo-mandibolari.  

Le informazioni diagnostiche fornite da radiografie semplici come l’ortopantomogramma sono convenienti, semplici e servono ad escludere fratture, anchilosi, disturbi della crescita e neoplasie. 

La risonanza magnetica (MRI) è il gold standard per l’imaging dell’ATM ed è utile per valutare lo stato osseo e delle strutture non ossee dell’ATM come i muscoli masticatori, i legamenti e la cartilagine. 

Alcuni sistemi di classificazione combinano clinica e MRI per definire l’entità del disordine interno e selezionare il migliore protocollo di trattamento. La MRI è senz’altro obbligatoria prima di qualsiasi intervento chirurgico. 

Trattamento dei disturbi temporomandibolari

Gli obiettivi del trattamento dei DTM includono la riduzione del dolore e il miglioramento della funzione articolare. I sintomi dovrebbero essere affrontati tempestivamente, poiché il dolore cronico diventa più difficile da gestire viste le implicazioni psicologiche. 

Nelle prime fasi del trattamento è raccomandato preferire opzioni conservative, sebbene non vi sia un accordo sulla tipologia e durata dello stesso. 

Nonostante ciò, il successo di alcuni interventi minimamente invasivi rappresenta la prima opzione nei casi refrattari alla terapia conservativa. 

Trattamenti conservativi 

La gestione iniziale prevede una terapia farmacologica con analgesici, antinfiammatori non steroidei (FANS), ansiolitici e antidepressivi. 

Un’opzione conservativa prescritta di routine con rischi minimi è rappresentata dall’utilizzo di diverse tipologie di apparecchi occlusali. L’uso della terapia con splint occlusale sembra ridurre il dolore e migliorare l’apertura della bocca anche se vi sono dubbi sulla reale efficacia visti i dubbi sul potenziale effetto placebo e sulla migliore tipologia di apparecchio da prescrivere. 

Un’altra opzione consiste nella fisioterapia che può essere particolarmente utile per la mialgia o il dolore miofasciale. La proposta fisioterapica è basata sulla comprensione della chinesiologia del sistema stomatognatico e dell’esistenza di eventuali tensioni e consiste in riabilitazione muscolare ed educazione posturale. 

Nei DTM miogene, sono suggerite la terapia con tossina botulinica e le tecniche di dry-needling e pare vi siano risultati promettenti rispetto alla terapia con onde d’urto extracorporee. 

Opzioni minimamente invasive: artroscopia, artrocentesi e iniezioni intra-articolari 

Negli anni ’80, la disponibilità della risonanza magnetica ha portato i medici a riconoscere le anomalie strutturali associate ai DTM con un conseguente boom di interventi chirurgici articolari aperti, purtroppo inefficaci nella maggior parte dei casi.  

Da allora maggiore attenzione è stata spostata su procedure minimamente invasive che hanno mostrato risultati clinici promettenti nei casi di DTM artrogeni che non rispondono al trattamento conservativo e la letteratura recente sembra supportare che queste opzioni possano essere tentate precocemente per i DTM artrogenI. 

L’artroscopia dell’ATM prevede la lisa e il lavaggio dello spazio articolare superiore, oltre che il riposizionamento del disco spostato, artroplastica e rimozione di tessuti e aderenze infiammati.  

L’artrocentesi convenzionale prevede l’entrata attraverso due aghi nello spazio articolare superiore guidata da punti di riferimento in relazione con le strutture adiacenti, seguita da lavaggi con soluzione. Recentemente è stata introdotta l’artrocentesi ecoguidata per aumentare la precisione della puntura nello spazio articolare superiore. 

Sono stati proposti diversi agenti farmacologici per l’iniezione intra-articolare, dai più comuni acido ialuronico, corticosteroidi e analgesici, al plasma ricco di piastrine. 

Chirurgia classica 

Il trattamento chirurgico a cielo aperto è ormai raro ed è riservato a specifiche indicazioni e malattie allo stadio terminale. Tuttavia, la chirurgia potrebbe essere l’unica opzione praticabile in alcune condizioni, come anchilosi e neoplasie. 

Talvolta in assenza di attrezzature e competenze, si seleziona l’approccio aperto per il riposizionamento del disco, la rimozione di osteofiti o tessuto patologico e per la biopsia dell’ATM.  

Negli ultimi anni è molto studiato infine l’approccio chirurgico per la ricostruzione alloplastica dell’ATM con protesi con un notevole miglioramento osservato nella prognosi e nella longevità.  

Fonte 

Li, D.T.S.; Leung, Y.Y. Temporomandibular Disorders: Current Concepts and Controversies in Diagnosis and Management. Diagnostics 2021, 11, 459. https:// doi.org/10.3390/diagnostics11030459 

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